L’infection urinaire est une maladie fréquente chez la femme. Elle est causée par la présence d’un germe pathogène dans les urines, principalement Escherichia coli (lire aussi cystite traitement).

Les infections urinaires peuvent par ailleurs être basses (cystite, prostatite, urétrite, épididymite) ou hautes (pyélite ou pyélonéphrite).

Chez la femme, l’infection urinaire (cystite) est l’infection bactérienne la plus fréquente : elle touche au moins 50% des femmes à un moment donné de leur vie. Les traitements reposent principalement sur la prise d’antibiotiques.

Feeli fait le point !

1. Quelles sont les causes de l’infection urinaire ?
2. Causes et facteurs de risque de l’infection urinaire compliquée
3. Comment se manifeste une infection urinaire ?
4. Diagnostic de l’infection urinaire
5. Causes de l’infection urinaire : les traitements

Quelles sont les causes de l’infection urinaire ?

Dans 75 à 85% des cas, les infections urinaires sont causées par un germe en particulier : Escherichia coli.

D’autres entérobactéries (Proteus spp, Klebsiella spp) sont parfois retrouvées dans les voies urinaires et peuvent aussi causer une infection ; elles sont néanmoins fréquentes (moins de 25% des cas). 

L’infection urinaire peut également être causée par des staphylocoques et des streptocoques. Les causes sont généralement identiques, qu’il s’agisse d’une infection urinaire simple ou compliquée.

Malgré tout, les germes entérocoques et les pseudomonas sont plus souvent retrouvés lorsqu’un patient présente une malformation des voies urinaires. 

Plus rarement, certains virus (varicelle zoster et adénovirus) causent des cystites hémorragiques, surtout chez les enfants et les jeunes adultes.

Enfin, l’infection urinaire n’est pas considérée comme une infection sexuellement transmissible (IST), même si dans de nombreux cas, l’infection urinaire peut survenir post-coït, du fait du mélange des germes entre les partenaires. 

En revanche, chez l’homme, l’urétrite est une maladie sexuellement transmissible ; on retrouve souvent une IST à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (gonorrhée). 

Causes et facteurs de risque de l’infection urinaire compliquée

Les médecins font la distinction entre une infection urinaire simple et une infection urinaire compliquée. Cette distinction a en effet un impact sur le traitement et la prise en charge de l’infection urinaire.

Chez la femme préménopausée sans facteurs de risque, non enceinte, une infection urinaire est considérée simple, qu’elle touche les voies urinaires hautes ou basses.

L’infection urinaire est en revanche compliquée lorsque des facteurs de risques pathologiques, mécaniques ou physiologiques, sont présents chez un patient.

Les facteurs de risque de de l’infection urinaire compliquée concerne donc :

• La pollakiurie (envie fréquente d’uriner) ; 
• L’urgenturie (besoin soudain, d’uriner) ;
• La dysurie (douleurs pelviennes).

Par ailleurs, il est fréquent que l’infection urinaire récidive juste après le traitement. La rechute indique souvent une résistance aux antibiotiques, notamment les fluoroquinolones, et donc un échec de l’élimination des bactéries. 

Les rechutes peuvent aussi être causées par une anomalie anatomique au niveau de la vessie ou des reins, la présence d’une prostatite chronique ou encore d’un calcul surinfecté. De plus, une réinfection est une nouvelle infection, causée par un germe différent.  

Comment se manifeste une infection urinaire ?

Les symptômes de l’infection urinaire varient en fonction de sa nature (haute ou basse, simple ou compliquée). L’infection urinaire simple basse concerne essentiellement la cystite non compliquée. 

En effet, dans 95% des cas, l’infection urinaire est une cystite. Les symptômes de la cystite associent : 

• Une dysurie : une miction douloureuse ou gênante. L’écoulement des urines provoque souvent des brûlures ;
• Une pollakiurie : une envie fréquente d’uriner ;
• L’urgenturie : le caractère urgent et impérieux de la miction ;
• Des douleurs pelviennes ;
• Parfois une hématurie : présence de globules rouges dans les urines.

Les urines peuvent aussi être troubles et/ou malodorantes. Plusieurs facteurs de risque de la cystite ont été identifiés : 

• Les rapports sexuels fréquents ou le fait de changer de partenaires régulièrement (“cystite de la lune de miel”) ;
• L’altération de la flore vaginale et la colonisation par des germes à cause de l’utilisation de spermicides ;
• Des antécédents de cystite. 

Il est important que le médecin recherche également des symptômes d’une infection urinaire haute (fièvre, douleurs rénales, symptômes persistants pendant plus de 7 jours, vomissements, nausées) lors de son diagnostic.

Les facteurs de risque décrits plus haut doivent également influencer la prise en charge et le traitement de l’infection urinaire. 

Afin de confirmer le diagnostic, l’examen clinique peut comprendre : 

• La prise de la température ;
• Un examen de l’abdomen et une palpation ;
• Une percussion des loges rénales ;
• En cas de suspicion d’infection gynécologique : un examen pelvien.

Enfin, les symptômes urinaires (dysurie, pollakiurie) étant fréquents dans de nombreuses maladies, le médecin généraliste devra différencier l’infection urinaire d’autres pathologies : 

• Une vaginite : pertes vaginales, parfois malodorantes, démangeaisons (prurit), des douleurs superficielles et une dyspareunie (douleur lors d’un rapport sexuel) ;
• Une urétrite : souvent favorisée par le fait d’avoir plusieurs partenaires ;
• Ou encore une infection urinaire dont la cause serait psychogène.

Diagnostic de l’infection urinaire

Le diagnostic est confirmé si nécessaire par le test de la bandelette urinaire (BU). On y recherche la présence de nitrites, de leucocytes et parfois de globules rouges :

• La présence de leucocytes reflète l’activité des polynucléaires dans les urines, ce qui est typique en cas d’infection urinaire. Malgré tout, il est possible que le test soit faussement négatif ;
• La mise en évidence des nitrites est liée à la présence de bactéries à Gram positif, qui transforment le nitrate en nitrite. Le test n’est non plus fiable à 100% ; en cas de bactériurie (colonisation bactérienne) faible, de la pollakiurie et de germes ne fabriquant pas d’uréase (enzyme), la fiabilité du test est de 35 à 85%.

Lorsque la bandelette urinaire s’avère positive (nitrites et/ou leucocytes) et qu’elle s’accompagne de symptômes d’une infection urinaire non compliquée, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) n’est pas nécessaire.  

L’examen cytobactériologique des urines

Cet examen des urines est réalisé au microscope. Il est pratiqué sur des urines fraîches et prélevées à mi-jet. L’ECBU permet notamment d’identifier des éléments morphologiques spécifiques à un cancer du rein.

La mise en culture des urines

La mise en culture des urines n’est pas justifiée en cas d’infection urinaire basse simple, lorsque les sensibilités des germes habituels sont connues. Malgré tout, les médecins doivent tenir compte de la résistance aux antibiotiques selon les patients. 

Un antibiogramme est donc recommandé dans ces situations : 

• En cas d’utilisation d’un antibiotique de seconde intention ;
• En cas d’infection urinaire compliquée ;
• Ou encore, lorsque les symptômes de l’infection urinaire persistent au-delà de 7 jours ou lorsque la cystite récidive après un mois de traitement. 

Avant la mise en culture, l’urine doit être prélevée à mi-jet, après avoir méticuleusement nettoyé la zone avec du savon et de l’eau. 

Parfois, une bactériurie est mise en évidence, avec la présence de plusieurs germes dans les urines, sans que la personne ne ressente des symptômes ; on parle alors de bactériurie asymptomatique.

En cas de bactériurie asymptomatique, les femmes enceintes ne doivent pas être traitées par des antibiotiques (lire aussi soigner une infection urinaire en 10 minutes).

Causes de l’infection urinaire : les traitements

Le profil de résistance aux antibiotiques des germes Escherichia coli étant en constante augmentation, les décisions thérapeutiques doivent être évaluées par le médecin (voir comment soigne une infection urinaire).

Nous savons en effet que le profil de résistances aux antibiotiques est influencé par certaines zones géographiques. Il est donc important que le médecin généraliste connaisse le profil local de ces résistances aux antibiotiques avant d’en prescrire. 

L’antibiotique doit également respecter certains critères : 

• Il doit être adapté au profil local de résistance aux bactéries ;
• Sa concentration dans les urines doit être adéquate ;
• Il doit présenter le moins d’effets secondaires possibles ;
• Et dernièrement, les quinolones doivent être évitées au maximum du fait de l’augmentation de la résistance à ces antibiotiques.

Lire aussi qu’est-ce que le Monuril.

Le traitement de l’infection urinaire basse

Le traitement de la cystite simple basse de première intention comprend : 

• La nitrofurantoïne PO 3 fois 100 mg par jour pendant 5 jours ;
• La fosfomycine PO 3 g en dose unique.

En deuxième intention et en accord avec la stratégie d’épargne des quinolones : 

• Des fluoroquinolones pendant 3 jours (norfloxacine 2 fois 400 mg/j) ;

Le cotrimoxazole n’est plus indiqué dans le traitement de première intention de l’infection urinaire car sa résistance locale est de l’ordre de 30% (lire aussi quel traitement pour l’infection urinaire sans ordonnance).

La nitrofurantoïne et la fosfomycine ont l’avantage présentent l’avantage de ne pas avoir trop d’effet sur la flore vaginale et gastro-intestinale.

Cela permet d’éviter des effets secondaires, comme une candidose vaginale (voir mycose vaginale).

La nitrofurantoïne présente de très rares effets secondaires, mais qui peuvent être graves, principalement en cas de traitement de longue durée. La vigilance doit donc être de garde vis-à-vis de leur utilisation. 

Pour davantage d’informations, voir comment soigner une cystite.

Le traitement des infections urinaires récidivantes

L’infection urinaire est considérée comme récidivante ou chronique lorsqu’elle se produit plus de 2 fois en 6 mois ou 3 fois en un an. Les facteurs de risques de l’infection urinaire chronique concernent : 

• La femme préménopausée : usage de spermicide, antécédents de cystite chez la mère, première cystite à un jeune âge ;
• La femme ménopausée : incontinence urinaire, diabète, antécédents d’infections urinaires basses avant la ménopause.

En cas de rechute, un traitement de longue durée (plus de 7 jours) devra être instauré. Le médecin devra également rechercher une éventuelle cause anatomique. D’autres causes peuvent également être recherchées : 

• Des rapports sexuels fréquents ;
• L’usage de spermicides ;
• Une atrophie vaginale chez la femme ménopausée. Dans ce cas, des œstrogènes locaux sont indiqués ;
• Les douches vaginales ;

Un traitement préventif antibiotique (prophylaxie) est possible en continue ou post-coït, lorsque les récidives sont fréquentes (plus de 4 par an) et invalidantes. Les mesures non médicamenteuses comprennent : 

• L’arrêt des crèmes spermicides ;
• Chez la femme ménopausée, la prescription d’œstrogènes topiques.

D’autres mesures sont parfois indiquées, malgré des preuves insuffisantes d’efficacité : 

• Boire beaucoup d’eau ;
• Ne pas se retenir d’uriner ;
• Traiter la constipation ;
• Ou encore uriner juste après un rapport sexuel. 

De même, la consommation de canneberge montre peu d’intérêt dans le traitement de la cystite, d’après les dernières études.

Malgré tout, la canneberge semble diminuer l’attachement des bactéries à l’urothélium, ce qui est souvent la cause de la cystite récidivante.

Un vaccin est d’ailleurs à l’étude pour diminuer cet attachement. 

Enfin, lorsque les récidives sont invalidantes, un traitement préventif sur le long terme peut être mis en place : 

• De la fosfomycine 3 g tous les 10 jours ;
• Du cotrimoxazole PO 160/800 mg, deux fois par semaine, si l’antibiogramme le permet.

 Le traitement de la pyélonéphrite aiguë compliquée

Le traitement de première intention de la pyélonéphrite aiguë est la ciprofloxacine 2 fois 500 mg par jour. Ce traitement doit être réévalué après les résultats de la mise en culture des urines et de l’antibiogramme. 

Généralement, le traitement comprend : 

• De la ciprofloxacine + une dose unique de gentamicine (ou une dose unique de ceftriaxone au début du traitement).

Plusieurs cas de figure peuvent par ailleurs nécessiter une hospitalisation, la mise en place d’un traitement rapide et une observation de 48 heures : 

• En cas de nausées et/ou de vomissements ;
• En cas de confusion ;
• L’âge avancé (plus de 60 ans) ;
• Des symptômes graves : sepsis (septicémie), anomalies des voies urinaires, lithiases (calculs dans les reins), diabète instable…

Le traitement de l’infection urinaire chez la femme enceinte

Le traitement de première intention de la cystite chez la femme enceinte repose sur : 

• La fosfomycine 3 g en dose unique et la nitrofurantoïne 3 fois 100 mg par jour pendant 5 jours. Ce traitement est en revanche contre-indiqué lors du 1er trimestre de la grossesse et pendant le dernier mois.

En deuxième intention : 

• Céfuroxime 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours. En fonction des résultats de l’antibiogramme, il est possible de remplacer la céfuroxime par de l’amoxicilline (contre-indiqué durant le dernier trimestre de la grossesse. En revanche, les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez les femmes enceintes ;

En cas de pyélonéphrite aiguë, une hospitalisation est nécessaire chez la femme enceinte. Le pronostic vital peut en effet être prononcé pour le bébé. Les signes qui doivent alerter sur le caractère sévère de l’infection urinaire sont : 

• Un dysfonctionnement cardiovasculaire (instabilité hémodynamique) ;
• Une insuffisance respiratoire ;
• Une insuffisance rénale aiguë.

Le traitement de l’infection urinaire chez l’homme

Généralement, toute infection urinaire chez l’homme est considérée comme compliquée. Cependant, les médecins ne sont pas tous d’accord avec cette ancienne définition. 

Selon l’intensité et la sévérité des symptômes, les traitements durent entre 7 et 10 jours (et non automatiquement 14 jours, sauf en cas de prostatite). Il est important que le diagnostic éloigne certaines IST (gonocoque, chlamydia, notamment) qui peuvent être à l’origine de symptômes urinaires ou d’une urétrite.

Par ailleurs, le risque d’infection urinaire est augmenté chez l’homme en cas de : 

• Immunosuppression ;
• Homosexualité ;
• Non circoncision ;
• Un âge supérieur à 65 ans ;
• Vidange des urines incomplète ;
• Antécédents de chirurgie urologique.

Des cystites récidivantes et la colonisation bactérienne persistante des voies urinaires peuvent causer une prostatite (inflammation de la prostate). Chez l’homme, la mise en culture de l’urine est toujours indiquée. 

Les traitements de la cystite chez l’homme comprennent donc : 

• Du cotrimoxazole 800 mg 2 fois par jour ou de la ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour. En raison d’une pénétration tissulaire douteuse au niveau de la prostate, la fosfomycine et la nitrofurantoïne sont généralement contre-indiqués.

Lors de la consultation en ligne, une stratégie pourra être mise en place, notamment pour les patientes souffrant de cystites fréquentes.